Systemic Determinants of Near-Universal Major Amputation in Diabetic Foot: A 224-Case Cohort from a Resource-Limited Setting in Sub-Saharan Africa

Déterminants Systémiques d’un Taux d’Amputation Majeure Quasi Universel dans le Pied Diabétique : Une Cohorte de 224 Cas dans un Contexte aux Ressources Limitées en Afrique Subsaharienne

Abstract

ABSTRACT
Introduction: In resource-limited sub-Saharan Africa, diabetic foot management is hampered by late referrals, financial barriers to investigations, and absent multidisciplinary pathways. We aimed to identify the systemic determinants of a near-universal major amputation rate at a national referral centre in sub-Saharan Africa.
Methods: Retrospective descriptive and analytical cohort study of 224 diabetic patients who underwent major lower limb amputation at the Department of General Surgery of the study institution, January 2019–November 2023 (58 months). Chi-square, Fisher's exact, and Mann-Whitney tests were used (significance threshold p < 0.05).
Results: Mean age was 56.6 years (M:F ratio 1.69); type 2 diabetes accounted for 97.3%. All 224 patients presented at the established gangrene stage. The major amputation rate was 95.3% — the highest in published African comparative series — attributable to five converging structural barriers: systematic late surgical referral (100%); financial inaccessibility of vascular investigations (Doppler 54.4%, CT angiography 46.9%); zero revascularisation despite significant arterial disease in 44%; therapeutic non-compliance in 52.2%, significantly associated with postoperative complications (p = 0.003); and absent multidisciplinary pathways. Below-knee amputation was achieved in 70.5%. Thirty-day mortality was 5.4%, septicaemia-driven (91.7%).
Conclusion: This 95.3% major amputation rate reflects a care system that refers too late, not a surgical team that amputates too readily. Structural interventions — formalised multidisciplinary pathways, subsidised vascular investigations, and enhanced patient education — are urgently required and applicable to comparable settings across sub-Saharan Africa.
RÉSUMÉ
Contexte : En Afrique subsaharienne à ressources limitées, la prise en charge du pied diabétique est entravée par des référencements tardifs, des barrières financières aux explorations et l'absence de filières multidisciplinaires. Nous avons cherché à identifier les déterminants systémiques d'un taux d'amputation majeure quasi universel dans un centre de référence nationale d'Afrique subsaharienne.
Méthodes : Étude rétrospective, descriptive et analytique portant sur 224 patients diabétiques ayant subi une amputation majeure du membre inférieur au service de chirurgie générale de l'institution (janvier 2019–novembre 2023, 58 mois). Tests du Chi-2, exact de Fisher et Mann-Whitney (seuil p < 0,05).
Résultats : L'âge moyen était de 56,6 ans (sex-ratio H/F 1,69) ; le diabète de type 2 représentait 97,3% des cas. La totalité des 224 patients a été admise au stade de gangrène constituée. Le taux d'amputation majeure était de 95,3% — le plus élevé des séries africaines publiées — imputable à cinq barrières structurelles : référencement chirurgical systématiquement tardif (100%) ; inaccessibilité financière des explorations vasculaires (Doppler 54,4%, angioscanner 46,9%) ; absence totale de revascularisation malgré une artériopathie significative chez 44% des patients ; non-observance thérapeutique chez 52,2%, significativement associée aux complications postopératoires (p = 0,003) ; et absence de filière multidisciplinaire. Le taux d'amputation sous le genou était de 70,5%. La mortalité à 30 jours était de 5,4%, dominée par la septicémie (91,7%).
Conclusion : Un taux d'amputation majeure de 95,3% témoigne d'un système de soins qui oriente trop tard, non d'une équipe chirurgicale qui ampute trop facilement. Des interventions structurelles — filières multidisciplinaires formalisées, subventionnement des explorations vasculaires, renforcement de l'éducation thérapeutique — sont urgentes et directement applicables aux contextes comparables d'Afrique subsaharienne.